Nieuw licht op probleemgedrag bij ouderen brengt andere behandelopties in beeld
Traumatische gebeurtenissen in het leven kunnen resulteren in ernstige psychische klachten, zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS). PTSS gaat gepaard met levendige herbelevingen, voortdurende angst en waakzaamheid en vaak onvermogen om het normale leven weer op te pakken.
Soms lukt het mensen met traumatische ervaringen de balans van hun leven nog lang vast te houden. Maar als ze ouder worden en geconfronteerd worden met verlies en cognitieve achteruitgang komt de impact van deze gebeurtenissen toch aan de oppervlakte. Mogelijk zijn er in deze levensfase ook triggers – zoals agressie van een medepatiënt, vrijheid beperkende maatregelen zoals opsluiting of verplichte quarantaineperiodes bij een corona-infectie – die een gevoel van onmacht veroorzaken en zo PTSS-klachten luxeren. Wellicht zijn er ook andere minder duidelijk herkende prikkels die traumatische belevingen oproepen, zoals (onverwachte) aanrakingen, opgehaald worden voor therapie, voetstappen op de gang, deuren die dichtslaan. Zowel PTSS als dementie heeft veel impact op de kwaliteit van leven van de getroffenen. In de klinische praktijk zien we dat de combinatie van beide kan resulteren in significant psychisch lijden.
Prevalentie
Er zijn geen specifieke studies naar de prevalentie van PTSS bij dementie. In een crosssectionele studie onder 486 veteranen met dementie is de comorbiditeit van PTSS 8 procent.1 Ter vergelijking: de 12-maandenprevalentie bij volwassenen is beschreven als 3,3 procent en bij ouderen (> 65 jaar) 3,0 procent.2 3 Bij veteranen is de prevalentie tussen 2 en 17 procent.4
De verwachting is dat PTSS bij patiënten met dementie relatief vaak voorkomt vergeleken met de algemene bevolking. Meerdere onderzoeken hebben namelijk aangetoond dat PTSS de kans op het ontwikkelen van dementie sterk verhoogt (HR 1,21 tot 1,77). Welk mechanisme hieraan ten grondslag ligt, is nog onduidelijk. Enerzijds delen beide aandoeningen dezelfde comorbiditeiten zoals depressie, misbruik van alcohol en cardiovasculaire ziekten. Anderzijds ontregelt PTSS het stresssysteem levenslang waardoor moleculaire en genetische schade optreedt, vaak onder invloed van oxidatieve stress. Deze schade is het begin van de negatieve spiraal in inflammatoire, metabole en neurodegeneratieve cascades.
Herkennen is ingewikkeld
PTSS herkennen bij mensen met geheugenstoornissen zoals bij dementie is in de klinische praktijk ingewikkeld. Een traumatisch levensverhaal kan vaak niet meer adequaat verteld worden. Een traumatisch verleden wordt derhalve makkelijk over het hoofd gezien. Daarnaast kunnen de symptomen zich anders presenteren; zo lijken mensen met dementie niet te kunnen voldoen aan de vereiste DSM-5-criteria van PTSS. Ten eerste omdat er meestal maar enkele PTSS-symptomen worden gezien – met name herbelevingen, angst en slaapstoornissen worden gerapporteerd. Ten tweede omdat het essentiële ‘vermijdingsgedrag’-criterium er niet is of nauwelijks wordt herkend (wellicht deels verklaarbaar als iemand verblijft op een gesloten opname-unit).
Klinische ervaring leert dat mensen met dementie en traumatische levensgebeurtenissen in de voorgeschiedenis regelmatig probleemgedrag laten zien. Er zijn aanwijzingen dat gedragsproblemen, zoals dwalen, agressie en schreeuwen, meer voorkomen bij mensen met dementie en PTSS dan bij mensen met dementie zonder PTSS.1 Probleemgedrag bij dementie is zeer invaliderend voor het functioneren en is in de regel een enorme uitdaging voor personeel en betrokkenen.
Diagnose stellen
Onze onderzoeksgroep ontwikkelde in een transmurale samenwerking tussen verpleeghuizen (Meandergroep, Cicero-Zorggroep, Sevagram, en Envida) en ggz (Mondriaan), middels een internationaal Delphi-onderzoek, een semigestructureerd diagnostisch instrument om de diagnose PTSS te stellen bij mensen met dementie: het TRauma And DEmentia (TRADE)-interview. Met het TRADE-interview kan middels anamnese, heteroanamnese en observaties de diagnose PTSS, en de ernst daarvan, bij deze mensen worden gesteld. De diagnostische accuratesse van het TRADE-interview wordt momenteel verder onderzocht en geïmplementeerd in de praktijk.
Met het TRADE-interview kan de diagnose PTSS worden gesteld
Het is van belang om het aandeel van PTSS in het probleemgedrag bij dementie vroeg te herkennen omdat het mogelijk belangrijke implicaties kan hebben voor zowel de medicamenteuze als non-medicamenteuze behandeling hiervan in de alledaagse praktijk. Voor PTSS bestaan immers effectieve behandelmethoden, zoals Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Onderzoek naar de behandeling van PTSS bij dementie is er nauwelijks. Het merendeel betreft case-reports. De klinische effecten van (gepersonaliseerde) EMDR-behandeling (‘on the spot’) bij mensen met cognitieve stoornissen zoals dementie lijken tevens goed te zijn. Ook de effecten van mediatieve therapie en prolonged exposure lijken verwachtingsvol. Er is daarnaast enige evidentie voor positieve effecten van farmacologische behandeling middels Selectieve Serotonerge Reuptake Inhibitors (SSRI). Voor een positief effect van antipsychotica is er nog geen bewijs. Er is bovendien een groot risico op ernstige bijwerkingen.
Om de zorg voor mensen met dementie en PTSS aanzienlijk te verbeteren heeft het TRADE-onderzoeksteam nog genoeg uitdagingen de komende jaren. Het begint met het beter herkennen van PTSS. Daarmee kunnen wellicht al veel problemen worden voorkomen.
Voor een positief effect van antipsychotica is nog geen bewijs
auteurs
dr. Sjacko Sobczak, ouderenpsychiater, senior onderzoeker, Mondriaan, Psychiatry & Neuropsychology, School for Mental Health and Neuroscience (MHENS), University Maastricht.
dr. Marielle van der Velden-Daamen, specialist ouderengeneeskunde, senior onderzoeker, HAG/HSR University Maastricht, Cicero-zorggroep
drs. Peggy Stuijts, gz-psycholoog, MeanderGroep
contact
sjacko.sobczak@maastrichtuniversity.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
VOETNOTEN
1. Pinciotti CM, Bass DM, McCarthy CA, Judge KS, Wilson NL, Morgan RO, Snow AL, Kunik ME. ‘Negative Consequences of Family Caregiving for Veterans With PTSD and Dementia.’ J Nerv Ment Dis 2017; 205(2): 106-11.
2. de Vries GJ, Olff M. ‘The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands.’ J Trauma Stress 2009; 22(4): 259-67.
3. Reynolds K, Pietrzak RH, Mackenzie CS, Chou KL, Sareen J. ‘Post-traumatic stress disorder across lifespan: findings from a nationally representative survey.’ American Journal of Geriatric Psychiatry 2016; 24(24): 81-93.
4. Lee L. ‘PTSD and Aging’. PTSD Research Quartery 2019; 30(4): 1-15