Aanvraag goodiebag 2023

Naam:

Voornaam

Straat en huisnummer

Postcode en gemeente

Provincie

E-mail

Bent u een:

Mantelzorger Een persoon met dementie Zorgverlener

Bent u lid van:

Belgische Contactgroep Dementie voor zorgverleners Belgische Contactgroep Dementie (ex)mantelzorgers & personen met dementie Lid van de nieuwsbrieven dementie@home

Moet het pakketje naar een afhaalpunt gestuurd worden, vermeld hieronder dan hun gegevens aub:

Door dit formulier te gebruiken, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website

Aanvraag goodiebag 2023

Blijf op de hoogte!